Le « Rapport du médecin traitant dans le cadre de l’instruction d’une demande en obtention de prestations de l’assurance dépendance »
Importance du rapport R20 pour votre patient
L’instruction des dossiers de demande pour prestations de l’assurance dépendance des assurés se fait sur base des informations du rapport médical du médecin traitant. En effet, selon l’article 350 du Code de la Sécurité sociale (CSS), la détermination des besoins du demandeur « sont évalués, dans une approche multidisciplinaire, sur base d’un rapport médical du médecin traitant, d’un outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, d’un référentiel des aides et soins et du relevé des aides techniques ».
Ce rapport, mis à disposition des médecins par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance (AEC), s’appelle « Rapport du médecin traitant dans le cadre de l’instruction d’une demande en obtention de prestations de l’assurance dépendance », dénommé R20. Le rapport R20 est payé directement au médecin rédacteur (et n'est donc pas à la charge du patient) dans le cadre de l’instruction d’une demande en obtention de prestations de l’assurance dépendance par l'assuré.
A noter qu'il n'est pas nécessaire de remplir de R20 en vue de l'obtention de soins palliatifs et que le R20 n'est donc pas pris en charge dans ce cas de figure.
Les données du R20 sont essentielles pour l’assuré car elles permettent aux médecins de l’AEC de connaître les diagnostics du patient et leur pronostic, de détecter des situations urgentes comme par exemple un besoin en gardes de nuit, d’identifier un besoin en aides techniques ou adaptation du logement, d’orienter le dossier vers le professionnel le mieux qualifié pour évaluer la situation de dépendance.
Le médecin rédacteur du R20 est donc un partenaire important pour l’AEC dans le traitement de la demande en vue de l’obtention de prestations de l’assurance dépendance de son patient.
Rappelons ce que le « Code de déontologie médicale » luxembourgeois dispose au sujet des rapports et certificats dans son article 34 : « L’exercice de la médecine comporte normalement pour le médecin la rédaction de certificats, d’attestations et de rapports dont la production est soit prescrite par la loi et les règlements, soit sollicitée par le patient ou son ayant droit. Dans la rédaction de ses certificats et rapports, le médecin veillera à bien distinguer entre ses constatations, les dires du patient ou des tiers et les autres éléments du dossier. Les documents doivent être rédigés avec prudence et discrétion, de façon correcte et lisible, être datés, permettre l’identification du signataire et comporter la signature du médecin. Le médecin est seul habilité à décider du contenu de ces documents qui engagent sa responsabilité. Il ne devra céder à aucune demande abusive. Ses documents engagent la responsabilité de l’auteur. » et dans son article 35 : « La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite. Un certificat médical ne doit comporter ni omission ni rajout volontaire, dénaturant les faits, ni comprendre des suppositions ou des affirmations non vérifiables. »
L’introduction du rapport médical R20 est – ensemble avec le formulaire de demande administratif qui est à signer par l’assuré lui-même – une condition sine qua non pour pourvoir bénéficier de prestations et conditionne la date de début de droit pour les prestations en nature. En effet, l’article 362 du CSS dispose que « Les prestations prévues par le présent livre sont dues au plus tôt à partir du jour de la présentation de la demande comprenant le formulaire de demande accompagné, le cas échéant, par la fiche de renseignements relatifs à l’aidant et le rapport du médecin traitant dûment remplis ». Il est donc important que les 2 documents – R20 et formulaire de demande administratif –parviennent à l’AEC le plus tôt possible car ce n’est qu’à partir de ce moment-là que l’assuré a droit aux prestations en nature, si tant est bien entendu qu’il est reconnu dépendant suite à l’évaluation de l’AEC.
C’est ensuite le R20 qui permet à l’AEC de juger de la recevabilité d’une nouvelle demande avant 1 an, si une précédente demande s’est conclue par un refus de prestations. A ce sujet l’article 351 CSS dispose que « En cas de rejet d’une demande de prise en charge des prestations prévues par le présent livre au motif que le seuil fixé à l’article 349, paragraphe 1er n’est pas atteint, une nouvelle demande n’est recevable qu’après un délai d’un an depuis la notification de la décision définitive, à moins qu’il ne résulte du rapport médical du médecin visé à l’article 350, paragraphe 1er joint à la demande que, dans l’intervalle, il y a eu un changement fondamental des circonstances. ».
Par ailleurs, le R20 permet à l’AEC de juger de la recevabilité ou non d’une réévaluation avant 1 an. Selon l’article 366 §1 point 5 « Une demande de réévaluation des prestations n’est recevable qu’après un délai d’un an depuis la notification de la décision définitive de prise en charge, à moins qu’il ne résulte du rapport médical du médecin visé à l’article 350, paragraphe 1er joint à la demande que, dans l’intervalle, il y a eu un changement fondamental des circonstances. »
Les différentes rubriques du R20
Le rapport à proprement parler comporte 5 chapitres, et un mémoire d’honoraires en annexe. La rédaction de cet R20 est gratuite pour le patient et les honoraires y relatifs (selon la nomenclature) sont payés directement au médecin rédacteur par l’Assurance dépendance.
Tout d’abord, dans le chapitre 1, seulement une des trois rubriques est à remplir, en fonction de l’endroit où se trouve le patient au moment de la rédaction du rapport. La taille et le poids du patient sont des informations très importantes pour la détermination du besoin d'aide, en particulier pour les aides techniques.
Ensuite, au chapitre 2 doivent être décrits les antécédents médico-chirurgicaux du patient. Un accent particulier est mis sur les troubles cognitifs ainsi que les problèmes moteurs au sens large – qui constituent les 2 premières causes de dépendance au Luxembourg – ainsi que le cas échéant sur les hospitalisations récentes datant de moins de 3 mois.
Pour toutes les pathologies listées dans les chapitres 1 et 2, il convient de marquer le code ICD-10 correspondant.
Dans le chapitre 3, l’avis du médecin rédacteur sur la dépendance de son patient, en fonction des pathologies précédemment décrites, dans les 5 domaines des actes essentiels de la vie est demandé. Pour plus de précisions sur ces 5 domaines, le médecin pourra se rapporter sur le « Référentiel des aides et soins de l’assurance dépendance » qui constitue l’annexe B du «Règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance. »
Le sous-chapitre 3.3. demande au médecin rédacteur de se prononcer sur la durée probable de cet état de dépendance, vu que le CSS dispose au sujet des pathologies causant la dépendance dans son article 349 « Le bénéfice des prestations prévues par le présent livre est alloué si la personne dépendante requiert des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie définis à l’article 348, pour une durée d’au moins trois heures et demie par semaine, telle que définie à l’article 350, paragraphe 2, et si, suivant toute probabilité, l’état de dépendance de la personne dépendante dépasse six mois ou est irréversible ». Un patient qui se retrouve par exemple plâtré du bras pendant 4 semaines a besoin d’aide dans les actes essentiels de la vie, mais ne remplira par exemple pas les conditions pour bénéficier de prestations de l’assurance dépendance s’il recouvre ses facultés au bout de ces 4 semaines.
Ensuite, le point spécial 3.4. est consacré à l’incontinence. L’assurance dépendance prend en effet en charge sous certaines conditions le « matériel d’incontinence, si la personne dépendante se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins » (art 350§ 6 CSS).
Par ailleurs l’article 353 § 2 du CSS dispose que « la personne dépendante peut demander en outre la prise en charge d’une activité de garde individuelle à son domicile de nuit, à raison de 10 nuits par an, en cas d’absence momentanée de l’aidant figurant dans la synthèse de prise en charge ou en cas de certificat médical attestant un changement fondamental de l’état de santé de la personne dépendante justifiant une telle garde de nuit. » Dans la rubrique 3.5., il s’agit donc pour le médecin rédacteur du R20 de décrire le cas échéant le changement fondamental de l’état de santé de son patient qui justifierait la présence d’une tierce personne vingt-quatre heure sur vingt-quatre, et donc la surveillance durant la nuit à son domicile. Dans ce cas de figure, l’AEC procédera à une nouvelle évaluation complète du besoin en aides et soins du patient.
Dans le chapitre 4, le médecin doit se prononcer sur les aides techniques et adaptations du logement. Il s’agit de préciser uniquement les aides techniques et/ou les adaptations du logement médicalement indiquées à l’heure actuelle et réellement désirées par le patient. Il ne faut pas noter les aides techniques ou adaptations du logement dont le patient dispose déjà, ni celles dont il pourrait éventuellement avoir besoin à l’avenir. Les aides techniques prises en charge par l’assurance dépendance peuvent être consultées dans le règlement grand-ducal sur les aides techniques.
Il est à noter que les aides techniques standard dont le médecin indique qu’elles sont indiquées et réellement désirées par le patient sont commandées par les gestionnaires de l’AEC dès la réception du R20.
Enfin, le chapitre 5 concerne le traitement médicamenteux au long cours.
En cas de question concernant la rédaction du R20, vous pourrez contacter les médecins de l’AEC.