Prestations en nature à domicile et en établissement
Dans le cadre de l'assurance dépendance, lorsqu’on évoque l’aide apportée par un service professionnel (établissement, réseau d'aides et de soins ou centre semi-stationnaire), on parle de prestation en nature.
Si la personne dépendante vit à domicile
Dans le cas où seul un réseau d’aides et de soins (RAS) intervient, le forfait de prise en charge pour les prestations en nature dans le domaine des actes essentiels de la vie (AEV) est directement payé par la Caisse nationale de santé (CNS) au RAS. Le cas échéant, les frais relatifs aux différentes activités accordées sont également directement payés au RAS.
Si un RAS et un aidant interviennent dans la prise en charge, la répartition des aides et soins requis, c’est-à-dire la répartition entre ce qui est réalisé par le RAS et ce qui est réalisé par l'aidant est retenue dans la synthèse de prise en charge. En fonction de la répartition retenue, les forfaits respectifs des prestations en nature et des prestations en espèces seront payés directement par la CNS au RAS pour la prestation en nature et directement par la CNS à la personne dépendante pour ce qui est de la prestation en espèces.
Si la personne dépendante vit dans un établissement pour personnes âgées ou pour personnes en situation de handicap
L’assurance dépendance prend en charge les frais des aides et soins requis dans les actes essentiels de la vie par la personne dépendante: le forfait de prise en charge pour les prestations en nature dans le domaine des actes essentiels de la vie est directement payé par la CNS aux établissements. Il existe 15 forfaits différents selon l'importance des aides et soins requis. Le cas échéant, les frais relatifs aux différentes activités accordées sont également directement payés à l'établissement.
Le prix de pension en revanche (qui comprend les frais de location de la chambre, les frais de nourriture et d'encadrement) - et dont le montant varie en fonction des différents établissements, est toujours à charge de la personne vivant dans un établissement, qu'elle soit dépendante ou non.
Les différentes aides prévues dans le cadre de l’assurance dépendance
Aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie (domicile et établissement)
Il s'agit d'aide ou de soins pour:
- l’hygiène: aide pour l’hygiène corporelle et buccale, le rasage et l’épilation du visage, l’hygiène menstruelle;
- l’élimination: aide lors de l’élimination, aide pour changer le sac de stomie ou vider le sac urinaire;
- la nutrition: aide pour manger et s’hydrater, aide pour la nutrition entérale;
- l’habillement: aide pour mettre ou enlever les vêtements, aide pour installer et enlever le matériel de correction et de compensation;
- la mobilité: aide pour les transferts, les déplacements, l’accès et la sortie du logement, les changements de niveau.
Activités d’appui à l’indépendance (domicile et établissement)
Il s’agit d’activités spécialisées individuelles ou en groupe, à domicile ou en établissement.
Les activités d’appui à l’indépendance consistent à apprendre à la personne dépendante les capacités requises pour réaliser des actes essentiels de la vie, soit:
- en prévenant une diminution des capacités motrices, cognitives et psychiques;
- en entretenant les capacités motrices, cognitives et psychiques;
- en améliorant les capacités motrices, cognitives et psychiques.
Ces activités, prestées en individuel ou en groupe, sont planifiées et structurées d'un commun accord entre le bénéficiaire et son prestataire en fonction de l’état et des besoins spécifiques de la personne dépendante.
Ces activités sont attribuées selon un forfait hebdomadaire de 5h/sem. si presté en individuel ou de 20h/sem. si presté en groupe. Les activités d'appui à l'indépendance sont cumulables avec les activités de maintien à domicile (AMD) ou avec les activités d'accompagnement en établissement dans des limites fixées.
Activités de maintien à domicile
Gardes individuelles (AMD-GI)
La garde individuelle vise à garantir l’intégrité physique et psychique d‘une personne dépendante présentant un besoin constant de surveillance et d’encadrement. En outre, elle vise le répit planifié de l’aidant.
Cette garde individuelle consiste en une surveillance et un encadrement à domicile pendant une courte période durant la journée d’une personne dépendante en l’absence de son aidant.
La garde individuelle comprend le cas échéant des activités occupationnelles lorsque l’état général de la personne le permet.
Une garde individuelle est attribuée selon un forfait hebdomadaire de 7h/sem. Dans le cas d’un surmenage avéré de l’aidant, il est possible d’accorder un forfait hebdomadaire majoré de 14h/sem.
Gardes en groupe (AMD-GG)
La garde en groupe vise à garantir l’intégrité physique et psychique d‘une personne dépendante présentant un besoin d’encadrement prolongé. En outre, elle peut viser le répit planifié de l’aidant.
Cette garde consiste en un encadrement en-dehors du lieu de vie, durant la journée d’une personne dépendante et ne pouvant rester seule de façon prolongée.
La garde en groupe comprend le cas échéant des activités occupationnelles lorsque l’état général de la personne le permet.
Les gardes en groupe peuvent être substituées par des gardes individuelles ou en déplacement à l’extérieur dans des limites fixées.
Les gardes en groupe sont attribuées selon un forfait hebdomadaire de 40h/sem. Pour les personnes nécessitant un encadrement spécifique et personnalisé et nécessitant une surveillance soutenue, il existe un forfait majoré de 56h/sem. pour l’activité de gardes en groupe.
Garde de nuit
La garde de nuit consiste en une surveillance durant la nuit d’une personne dépendante à son domicile et qui nécessite la présence d’une tierce personne vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
Cette garde permet un remplacement de l’aidant en cas d’absence momentanée, absence due à un besoin de répit, suite à son hospitalisation ou d’une indisponibilité définitive.
Il s’agit d’un forfait annuel de 10 nuits.
Formation à l’aidant
La formation à l’aidant vise à conseiller et à former l’aidant dans l’exécution des aides à fournir à la personne dépendante dans les actes essentiels de la vie en lui transmettant les techniques et le savoir nécessaire.
La formation à l’aidant, prestée en individuel ou en groupe, est planifiée et structurée en fonction des besoins spécifiques de l’aidant.
La formation à l’aidant est attribuée selon un forfait annuel de 6 heures.
Formation liée à l’utilisation des aides techniques
La formation liée aux aides techniques vise à conseiller et à former la personne dépendante ou son aidant dans l’utilisation des aides techniques mises à disposition par l’assurance dépendance à domicile, en leur transmettant les techniques et le savoir nécessaire.
La formation est prestée en individuel et ne peut pas être assimilée aux informations transmises lors de la livraison et l’installation d’une aide technique par un fournisseur.
La formation liée à l’utilisation des aides techniques est attribuée selon un forfait annuel de 2 heures.
Activités d’assistance à l’entretien du ménage
Il s’agit d’un forfait de 3 heures par semaine, accordé à chaque personne dépendante vivant à domicile.
Ce forfait finance les tâches visant à garantir la propreté des lieux de vie de la personne dépendante (salle de bains, toilettes, cuisine, chambre à coucher, salon, salle à manger) ou à veiller à son approvisionnement de base, c’est-à-dire:
- nettoyer et ranger les pièces de vie;
- faire la vaisselle et nettoyer l’équipement de la cuisine;
- s’assurer de la comestibilité des aliments;
- acheter les denrées alimentaires et les produits de première nécessité pour la personne;
- changer la literie;
- laver et repasser le linge.
Activités d’accompagnement en établissement
Les activités d'accompagnement en établissement d’aides et de soins consistent en un encadrement durant la journée d’une personne dépendante.
Ces activités ont pour objectif de garantir la sécurité de la personne dépendante qui ne peut pas rester seule de façon prolongée ou d’éviter un isolement social. Elles aident à structurer le déroulement de la journée de la personne dépendante et permettent une participation à des activités occupationnelles ou sociales. Elles sont prestées en collectivité.
Pour les personnes nécessitant un encadrement spécifique et personnalisé et nécessitant une surveillance soutenue, il existe un forfait majoré pour les activités d’accompagnement en établissement.
Il s’agit d’un forfait simple de 4h/sem. accordé à chaque personne dépendante vivant en établissement. Le forfait majoré consiste en 10h/sem. En pratique, ces forfaits d’heures représentent un budget monétaire et non des heures d'encadrement réelles prestées en individuel auprès du bénéficiaire. Ce budget monétaire est alloué aux établissements pour qu’ils puissent couvrir et assurer l’encadrement des personnes dépendantes.
Ces activités sont cumulables avec les activités d’appui à l’indépendance (AAI) dans des limites fixées.
Forfait pour matériel d’incontinence (domicile)
Le forfait pour matériel d’incontinence (FMI) vise à participer aux frais liés à l’achat de matériel d’incontinence pour les personnes dépendantes vivant à domicile. Par matériel d’incontinence on entend les couches nécessaires aux personnes présentant une incontinence quotidienne, urinaire ou fécale. Le FMI est payé mensuellement. Cette somme est indexée.
Pour les personnes vivant en établissement d'aides et de soins ou en établissement à séjour intermittent et qui nécessitent du matériel d'incontinence, les frais sont couverts par le biais des valeurs monétaires payées par l'assurance dépendance aux établissements.