Dispositions particulières

Le code de la Sécurité sociale dispose dans son article 350 § 9 que « Le même règlement grand-ducal peut encore définir pour différentes pathologies et situations cliniques de manière forfaitaire le temps requis. » Le « Règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance » définit ces pathologies et leurs critères d’attribution dans ses articles 2 à 6 :

Art. 2. Toute personne dont la capacité auditive de la meilleure oreille avec correction par appareillage permanent et/ou implant cochléaire - à moins que cette correction ne puisse être réalisée - est réduite de plus ou égale à 75dB en audiométrie tonale, ou qui présente un seuil d'intelligibilité égal ou supérieur à 70 dB en audiométrie vocale en champ libre, a droit à une prise en charge forfaitaire de 361 minutes par semaine. La réduction auditive à l'audiogramme tonal est à établir en prenant la moyenne arithmétique de la perte auditive au seuil des quatre fréquences conversationnelles 500, 1000, 2000 et 4000 Hz. Si la perte auditive n'est pas mesurable pour une de ces quatre fréquences, il est admis que le seuil se situe à 120 dB. L’audiométrie vocale est réalisée en champ libre avec appareillage ou implant cochléaire.

Art. 3. Toute personne atteinte de cécité complète ou dont l'acuité visuelle du meilleur œil avec correction par appareillage permanent, à moins que celle-ci ne puisse être réalisée, est inférieure à 1/20ième ou dont le champ visuel est inférieur à 10°, quelle que soit l'acuité visuelle, a droit à une prise en charge forfaitaire de 361 minutes par semaine.

Art. 4. Toute personne atteinte d’une forme symptomatique de Spina Bifida a droit à une prise en charge forfaitaire de 361 minutes par semaine.

Art. 5. Toute personne atteinte d’une aphasie entravant une communication verbale normale ou d’une dysarthrie entravant une communication verbale normale a droit à une prise en charge forfaitaire de 361 minutes par semaine.

Art. 6. Toute personne présentant une laryngectomie a droit à une prise en charge forfaitaire de 361 minutes par semaine.

La prise en charge forfaitaire de 361 minutes par semaine correspond au versement de 162,5 €/semaine (équivalant au forfait 7 des prestations en espèces).

Ces prestations en espèces sont incompatibles entre elles (c’est-à-dire que l’assuré n’a droit qu’à une seule prise en charge forfaitaire de 361 minutes, même s’il remplit les critères en rapport avec plusieurs de ces pathologies) et ne sont accordées qu’à titre subsidiaire, si l’assuré n’est pas dépendant dans les actes essentiels de la vie au sens des articles 348 et 349 CSS (un assuré disposant d’une synthèse de prise en charge de 210 minutes ou plus par semaine d’aides et de soins dans les actes essentiels de la vie n’est pas éligible pour ces prestations forfaitaires).

L’assuré désirant bénéficier de ces prestations forfaitaires doit introduire une demande classique en bonne et due forme à la CNS moyennant le formulaire de demande administratif et le « Rapport du médecin traitant dans le cadre de l’instruction d’une demande en obtention de prestations de l’assurance dépendance » (R20).

L’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance s’est adjoint les services de médecins spécialistes ORL et ophtalmologues, qui expertiseront les assurés suite à leur demande, en rapport respectivement avec les articles 2 ou 3.

Par ailleurs, et indépendamment de cette prestation forfaitaire, l’assurance dépendance peut prendre en charge sous certaines conditions des aides techniques : aides optiques pour les assurés présentant une baisse de l’acuité visuelle, aides de signalisation et d’indication pour les assurés présentant une baisse de l’acuité auditive et aides à la communication pour les assurés présentant une aphasie ou une dysarthrie. Seules les aides techniques inscrites sur une liste proposée par la Commission consultative et arrêtée par règlement grand-ducal sont prises en charge par l'assurance dépendance.