Voies de recours

En matière de sécurité sociale, il y a lieu de distinguer entre les voies de recours administratives internes et les voies de recours contentieuses.

Avant de pouvoir porter un litige devant une juridiction sociale, l’assuré doit avoir fait un recours administratif interne à l’institution, encore qualifié de recours à l’amiable.

Recours administratif

Recours devant l’institution de sécurité sociale

L’assuré dispose pour chaque branche d’assurance d’une procédure d’opposition contre les décisions individuelles. En matière d’assurance dépendance il a les possibilités suivantes:

Décision officielle du Président de la Caisse nationale de santé (elle est également compétente en matière d’assurance dépendance)

L’assuré qui n’est pas satisfait avec une décision de la Caisse nationale de santé a la possibilité de demander une décision officielle du président de cette institution.

Suite à cette décision, l’assuré peut porter opposition devant le conseil d'administration dans un délai de 40 jours.

L’opposition portée devant le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé

En matière d’assurance dépendance le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé est également compétent.

L’assuré reçoit une décision du conseil d'administration qui est susceptible de recours soit devant la Commission de surveillance, soit devant les juridictions sociales.

La Commission de surveillance

La Commission de surveillance est instituée auprès du ministère de la Sécurité sociale.

Elle a des compétences en matière d’assurance maladie-maternité, d’assurance accident et d’assurance dépendance. Cependant, contrairement à l’assurance maladie-maternité, l’assuré ne peut pas introduire un recours devant la Commission de surveillance vue qu'il ne fait pas l’avancement des frais pour les prestations de dépendance. Il n’est donc pas impliqué dans ces litiges. Le droit d’initiative revient à la Caisse nationale de santé ou aux prestataires.

La Commission de surveillance est donc compétente:

• d’une part pour les litiges concernant facturation des prestations à charge de l’assurance dépendance;
• d’autre part pour la violation d’une disposition légale, réglementaire, statutaire ou conventionnelle par un prestataire.

Facturation des prestations à charge de l’assurance dépendance

Il s’agit des litiges entre l'Administration d'évaluation et de contrôle, respectivement la Caisse nationale de santé et les prestataires. Vu que l’assuré ne fait pas l’avancement des frais pour les prestations de dépendance, ce dernier n’est pas impliqué dans ces litiges.

Violation d’une disposition légale, réglementaire, statutaire ou conventionnelle par un prestataire

Comme en matière d’assurance maladie et en matière d’assurance accident la Commission de surveillance est compétente pour constater les violations des prestataires de soins contre une disposition légale, réglementaire, statutaire ou conventionnelle.

Recours contentieux

Si l’institution compétente ne réforme pas sa décision suite au recours interne, l’affaire est portée, dans une deuxième étape, devant les juridictions spéciales en matière de sécurité sociale, à savoir :

• le Conseil arbitral de la sécurité sociale qui est compétent pour trancher les litiges en première instance;
• le Conseil supérieur de la sécurité sociale qui statue sur les recours des jugements du Conseil arbitral de la sécurité sociale.

La dernière possibilité est de faire un recours en cassation contre les arrêts et jugements rendus en dernier ressort devant la Cour de cassation.

Le Conseil arbitral de la sécurité sociale

La Conseil arbitral de la sécurité sociale est la juridiction du premier degré. Il statue en premier et dernier ressort pour les litiges dont la valeur ne dépasse pas 1 250 euros et à charge d’appel lorsque l’objet du litige dépasse cette somme. Un recours devant le Conseil arbitral doit être introduit, sous peine de forclusion, dans un délai de 40 jours suite à la notification de la décision du comité directeur de l’institution de sécurité sociale concernée ou de la décision de la Commission de surveillance.

Le Conseil supérieur de la sécurité sociale

Le Conseil supérieur de la sécurité sociale est la juridiction d’appel. L’appel doit être interjeté, sous peine de forclusion, dans les 40 jours de la notification du jugement du Conseil arbitral de la sécurité sociale.

La décision du Conseil supérieur est définitive.

Le pourvoi en cassation

L’assuré a la possibilité de demander la cassation des décisions rendues en dernier ressort par le Conseil arbitral et le Conseil supérieur de la sécurité sociale, mais seulement s’il existe une contravention à la loi ou une violation de la forme de la procédure devant les juridictions sociales.