Rechtsbehelfe

In Sachen Sozialversicherung muss zwischen verwaltungsinternen Rechtsbehelfen und gerichtlichen Rechtsbehelfen unterschieden werden.

Um eine Streitsache vor ein Sozialgericht zu bringen, muss der Versicherte einen verwaltungsinternen Rechtsbehelf, auch gütliches Rechtsmittel, bei der Behörde eingelegt haben.

Verwaltungsrechtlicher Rechtsbehelf

Rechtsbehelf beim Sozialversicherungsträger

Für jeden Versicherungszweig verfügt der Versicherte über ein Verfahren, um Widerspruch gegen Einzelentscheidungen einzulegen. In Sachen Pflegeversicherung hat er folgende Möglichkeiten:

Amtlicher Beschluss des Vorsitzenden der Nationalen Gesundheitskasse (die ebenfalls in Sachen Pflegeversicherung zuständig ist)

Ein Versicherter, der mit einem Beschluss der Nationalen Gesundheitskasse nicht einverstanden ist, kann einen amtlichen Beschluss des Vorsitzenden dieser Behörde verlangen.

Infolge dieses Beschlusses kann der Versicherte binnen 40 Tagen Widerspruch beim Vorstand einlegen.

Widerspruch beim Vorstand der Nationalen Gesundheitskasse

In Sachen Pflegeversicherung ist der Vorstand der Nationalen Gesundheitskasse ebenfalls zuständig.

Der Versicherte erhält einen Beschluss des Vorstands, gegen den vor der Aufsichtskommission oder vor den Sozialgerichten ein Rechtsbehelf eingelegt werden kann.

Die Aufsichtskommission

Das Ministerium für soziale Sicherheit hat eine Aufsichtskommission eingerichtet.

Sie ist in Sachen Kranken-/Mutterschaftsversicherung, Unfallversicherung und Pflegeversicherung zuständig. Entgegen der Kranken-/Mutterschaftsversicherung kann der Versicherte jedoch keinen Rechtsbehelf bei der Aufsichtskommission einlegen, da er die Kosten für die Leistungen der Pflegeversicherung nicht verauslagt. Er hat demnach nichts mit den entsprechenden Streitsachen zu tun. Die Initiative geht von der Nationalen Gesundheitskasse oder den Dienstleistern aus.

Die Aufsichtskommission ist demnach zuständig:

• einerseits für Streitfälle in Bezug auf die Fakturierung der Leistungen zulasten der Pflegeversicherung;
• andererseits bei Verstößen gegen Gesetze, Verordnungen, Satzungen oder Abkommen seitens eines Dienstleisters.

Fakturierung der Leistungen zulasten der Pflegeversicherung

Hierbei handelt es sich um Streitfälle zwischen der Bewertungs- und Kontrollbehörde bzw. der Nationalen Gesundheitskasse und den Dienstleistern. Da der Versicherte die Kosten für die Leistungen der Pflegeversicherung nicht verauslagt, hat er nichts mit den entsprechenden Streitsachen zu tun.

Verstöße gegen Gesetze, Verordnungen, Satzungen oder Abkommen seitens eines Dienstleisters

Wie auch in Sachen Krankenversicherung und Unfallversicherung ist die Aufsichtskommission zuständig, um Verstöße der Pflegedienstleister gegen Gesetze, Verordnungen, Satzungen oder Abkommen festzustellen.

Gerichtliche Rechtsbehelfe

Ändert die zuständige Behörde ihren Beschluss nicht infolge des verwaltungsinternen Rechtsbehelfs, wird der Fall in einer zweiten Phase vor die in Sozialversicherungssachen zuständigen Gerichte gebracht, d. h.:

• das Schiedsgericht der Sozialversicherung, das in erster Instanz über die Streitsachen entscheidet;
• das Oberste Schiedsgericht der Sozialversicherung, das über Berufungen gegen die Urteile des Schiedsgerichts der Sozialversicherung entscheidet.

Die letzte Möglichkeit ist die Revision gegen die in letzter Instanz erlassenen Beschlüsse und Urteile vor dem Revisionsgericht.

Das Schiedsgericht der Sozialversicherung

Das Schiedsgericht der Sozialversicherung ist das Gericht des ersten Rechtszuges. Es entscheidet erst- und letztinstanzlich in Streitsachen, deren Streitwert nicht höher als 1.250 Euro ist, und vorbehaltlich der Berufung, wenn der Streitwert höher als dieser Betrag ist. Ein Rechtsbehelf beim Schiedsgericht muss binnen 40 Tagen nach Zustellung des Beschlusses des Vorstands des betreffenden Sozialversicherungsträgers oder des Beschlusses der Aufsichtskommission eingelegt werden, wobei ansonsten der entsprechende Anspruch verfällt.

Das Oberste Schiedsgericht der Sozialversicherung

Das Oberste Schiedsgericht der Sozialversicherung ist die Berufungsinstanz. Die Berufung muss binnen 40 Tagen ab Zustellung des Urteils des Schiedsgerichts der Sozialversicherung eingelegt werden, wobei ansonsten der entsprechende Anspruch verfällt.

Der Beschluss des Obersten Schiedsgerichts ist endgültig.

Die Revision

Der Versicherte hat die Möglichkeit, Revision gegen die in der letzten Instanz erlassenen Beschlüsse des Schiedsgerichts und des Obersten Schiedsgerichts der Sozialversicherung einzulegen, dies jedoch nur, wenn ein Gesetzes- oder Verfahrensverstoß seitens der Sozialgerichte vorliegt.