Décision

Comment la personne dépendante est-elle renseignée de la décision?

La décision sur l'attribution des prestations est prise par le Président de la Caisse nationale de santé (CNS) sur base de l’avis de l'Administration d'évaluation et de contrôle (AEC) de l'assurance dépendance. Elle est accompagnée de la synthèse de prise en charge de la personne dépendante.

Cette synthèse de prise en charge informe la personne dépendante sur:

• les différentes prestations auxquelles la personne dépendante a droit (actes essentiels de la vie, activités d’appui à l’indépendance, activités de maintien à domicile, activités d’accompagnement en établissement, forfait pour matériel d’incontinence);
• le niveau de besoins hebdomadaires en aides et soins;
• les descriptions détaillées des aides et soins à fournir, la répartition des aides et soins entre l’aidant et le réseau d’aides et de soins le cas échéant et les forfaits de payement;
• les aides techniques ou adaptations du logement à accorder suite à l’évaluation.

Elle est envoyée à la personne dépendante et au prestataire (réseau d'aides et de soins ou établissement).

Si le demandeur n’est pas d’accord avec la décision

Il peut faire opposition à cette décision auprès du Conseil d’Administration de la Caisse nationale de santé (CNS). Pour ce faire, il suffit d’adresser une lettre au Président de la CNS dans les quarante jours qui suivent la décision. Cette lettre doit obligatoirement être signée par le demandeur lui-même (ou son représentant légal s'il est mineur ou sous tutelle).

La procédure à suivre pour faire opposition est indiquée sur la décision que la personne reçoit. Elle est décrite en français et en allemand.

Lorsque la personne fait opposition à la décision, son dossier est revu par l'administration d'évaluation et de contrôle (AEC) en vue d’examiner le bien-fondé de l’opposition.

Si la personne reste en désaccord avec ce qui a été décidé par le conseil d'administration de la CNS suite à son opposition, elle peut introduire un recours auprès du Conseil arbitral de la sécurité sociale.

Cette démarche doit être faite dans les quarante jours qui suivent la décision.

Si la personne n’est pas d’accord avec la décision du Conseil arbitral de la sécurité sociale, elle peut faire appel auprès du Conseil supérieur de la sécurité sociale.

La personne dispose à nouveau d’un délai de quarante jours pour introduire cet appel.

Si le besoin d’aide de la personne change

La personne dépendante peut demander une réévaluation de sa situation. Pour introduire une demande de réévaluation, il faut normalement attendre un an après la décision précédente, sauf en cas de changement fondamental des circonstances.

Il suffit de réintroduire une demande de prestations de l'assurance dépendance. Si cette demande intervient avant un an, il est important que le médecin traitant indique sur le rapport médical R20 les raisons du changement fondamental des circonstances.

La réévaluation peut également être introduite par les membres de la famille, l’aidant, le prestataire, la Caisse nationale de santé (CNS) ou l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l’assurance dépendance. C’est l’AEC qui apprécie l’opportunité d’une réévaluation des besoins de la personne dépendante avant un an.

Lorsqu’une demande de réévaluation est introduite, la situation de dépendance est évaluée une nouvelle fois. La personne dépendante reçoit une nouvelle décision.

Les prestations sont augmentées si le besoin d'aide de la personne augmente. Cette augmentation des prestations s’applique le premier jour de la semaine de la présentation de la demande.

Les prestations sont diminuées si le besoin d'aide de la personne diminue. Dans ce cas, la réduction des prestations ne s’applique que le premier jour de la semaine suivant immédiatement celle au cours de laquelle la décision a été notifiée.