Offizieller Entscheid

Wie wird die pflegebedürftige Person vom offiziellen Entscheid in Kenntnis gesetzt?

Der offizielle Entscheid zur Bewilligung von Leistungen wird vom Vorsitzenden der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) auf der Grundlage der Stellungnahme der Bewertungs- und Kontrollbehörde (AEC) der Pflegeversicherung gefasst. Gemeinsam mit dem Beschluss wird die Dokumentation der durchzuführenden Hilfe- und Pflegeleistungen für die pflegebedürftige Person erstellt.

Diese Dokumentation informiert die pflegebedürftige Person über:

• die einzelnen Leistungen, auf die sie Anspruch hat (Aktivitäten des täglichen Lebens, Aktivitäten zur Unterstützung der Unabhängigkeit, Aktivitäten zur Erhaltung der häuslichen Pflege, Betreuungsaktivitäten in einer Einrichtung, Pauschale für Inkontinenzmaterial);
• den wöchentlichen Bedarf an Hilfe- und Pflegeleistungen;
• die ausführlichen Beschreibungen der zu erbringenden Hilfe- und Pflegeleistungen, gegebenenfalls die Aufteilung der Hilfe- und Pflegeleistungen zwischen der Pflegeperson und dem Pflegedienst und die Pauschalzahlungen;
• die technischen Hilfsmittel oder die aufgrund der Bewertung zu bewilligende Wohnraumanpassung.

Der Beschluss wird der pflegebedürftigen Person und dem jeweiligen Dienstleister (Pflegedienst oder Einrichtung) zugesandt.

Der Antragsteller ist nicht mit dem offiziellen Entscheid einverstanden

Der Antragsteller kann beim Vorstand der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) Widerspruch gegen diesen Beschluss einlegen. Hierzu muss er lediglich binnen vierzig Tagen nach dem Beschluss ein Schreiben an den Vorsitzenden der CNS schicken. Dieses Schreiben muss zwingend vom Antragsteller persönlich unterzeichnet sein (oder von seinem gesetzlichen Vertreter, falls er minderjährig ist oder unter Vormundschaft steht).

Auf dem offiziellen Entscheid, den die Person erhält, ist das einzuhaltende Verfahren beschrieben. Es ist auf Französisch und auf Deutsch beschrieben.

Legt die betroffene Person Widerspruch gegen den Beschluss ein, wird die Akte von der Bewertungs- und Kontrollbehörde (AEC) überprüft, um zu beurteilen, ob der Widerspruch begründet ist.

Ist der Antragsteller mit dem Beschluss des Vorstands der CNS infolge seines Widerspruchs auch nicht einverstanden, kann er ein Rechtsmittel beim Schiedsgericht der Sozialversicherung (Conseil arbitral de la sécurité sociale) einlegen.

Dies muss binnen vierzig Tagen nach dem entsprechenden Beschluss erfolgen.

Ist die betroffene Person auch mit dem Beschluss des Schiedsgerichts der Sozialversicherung nicht einverstanden, kann sie Berufung beim Obersten Schiedsgericht der Sozialversicherung (Conseil supérieur de la sécurité sociale) einlegen.

Hierfür verfügt sie erneut über eine Frist von vierzig Tagen.

Der Hilfebedarf der pflegebedürftigen Person ändert sich

Die pflegebedürftige Person kann eine Neubewertung ihrer Situation beantragen. Ein Antrag auf Neubewertung kann in der Regel erst ein Jahr nach dem vorhergehenden offiziellen Entscheid gestellt werden, außer bei einer grundlegenden Änderung der Umstände.

Hierzu genügt es, erneut einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung einzureichen. Wird dieser Antrag vor Ablauf eines Jahres gestellt, ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt im ärztlichen Gutachten (R20) die Gründe für die grundlegende Änderung der Umstände angibt.

Die Neubewertung kann auch von den Familienangehörigen, der Pflegeperson, dem Dienstleister, der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) oder der Bewertungs- und Kontrollbehörde (AEC) beantragt werden. Die AEC beurteilt die Zweckmäßigkeit einer Neubewertung der Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person vor Ablauf eines Jahres.

Wird ein Antrag auf Neubewertung eingereicht, wird die Pflegebedürftigkeit erneut bewertet. Die pflegebedürftige Person erhält daraufhin einen neuen Beschluss.

Hat der Hilfe- und Pflegebedarf der pflegebedürftigen Person zugenommen, werden die Leistungen erhöht. Eine solche Erhöhung tritt am ersten Tag der Woche, in der der Antrag eingereicht wurde, in Kraft.

Hat der Hilfe- und Pflegebedarf der pflegebedürftigen Person abgenommen, werden die Leistungen herabgesetzt. In diesem Fall tritt die Herabsetzung der Leistungen erst am ersten Tag der Woche nach derjenigen, in der der entsprechende Beschluss mitgeteilt wurde.