Vocabulaire souvent utilisé dans l'assurance dépendance

Notion fondamentale dans l'assurance dépendance, les actes essentiels de la vie sont les actes qui relèvent des 5 domaines suivants :

• Hygiène corporelle
• Élimination
• Nutrition
• Habillement
• Mobilité

Les aides et soins dans ces domaines sont déterminants pour qu’une personne soit considérée comme dépendante au sens de la loi. Le besoin d’aide dans les AEV doit représenter au moins 3,5 heures par semaine. Ces 3,5 heures par semaine constituent ce qu’on appelle le seuil d’entrée dans l’assurance dépendance.

L’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l’assurance dépendance est une administration qui dépend du Ministère de la Santé et de la Sécurité sociale.

Elle est chargée d’évaluer l’état de dépendance du demandeur. Elle définit les prestations auxquelles la personne dépendante a droit.

Elle a également la mission d’informer et de conseiller de même que de contrôler la qualité des prestations fournies.

L’aidant est une tierce personne qui fournit intégralement ou partiellement les aides et soins à la personne dépendante à son domicile, sans appartenir à un réseau d'aides et de soins.

Cette tierce personne peut être un membre de la famille ou de l’entourage, une personne sous contrat de travail ou un professionnel qui n'appartient pas à un réseau d'aides et de soins.

Lors de l’évaluation, l’AEC décide si la personne qui participe aux aides et soins peut être retenue comme aidant au sens de la loi. A ce moment, il est possible de convertir une partie de la prestation en nature en prestation en espèces.

L'assurance dépendance prend en charge, sous certaines conditions, la cotisation à l'assurance pension de l’aidant qui intervient dans la prise en charge à domicile. Pour plus d’informations, prière de s’adresser au Centre Commun de la Sécurité sociale :  40141-1, www.ccss.lu).

La CNS est l’organisme de gestion de l'assurance dépendance.

La personne envoie la demande de prestations de l’assurance dépendance à la CNS qui contrôle l’affiliation et qui vérifie si la demande est complète.

La CNS est également l'organisme qui prend les décisions (sur avis de l’AEC) et qui est responsable du payement des prestations. Elle établit les budgets de l'assurance dépendance et contrôle les dépenses.

Le centre semi-stationnaire est un centre qui accueille les personnes dépendantes durant la journée. Il est communément appelé « centre de jour » ou « foyer de jour ».

Les personnes dépendantes y reçoivent tous les aides et soins nécessaires pendant le temps qu'elles y passent. Elles profitent d’activités d’encadrement adaptées à leur état de santé.

Professionnel du réseau d'aides et de soins, chargé d'organiser le travail du personnel qui vient soigner et aider à domicile. La personne dépendante peut s'adresser à lui pour tout ce qui concerne l'organisation concrète au jour le jour de sa prise en charge.

La décision est prise par la CNS sur avis de l’AEC et envoyée par la Caisse nationale de santé (CNS) au demandeur.

Cette décision informe le demandeur s’il est reconnu comme dépendant et à partir de quelle date il a droit aux prestations.

La décision est accompagnée d’une synthèse de prise en charge. Celle-ci informe sur les différentes prestations auxquelles la personne dépendante a droit, sur le niveau de besoins hebdomadaires en aides et soins et sur les forfaits de payement.

Elle explique aussi comment faire pour contester la décision en cas de désaccord avec les prestations accordées.

Après l’évaluation de l’état de dépendance, le référent du dossier retient dans une synthèse les aides et soins dont la personne dépendante a besoin et auxquelles elle a droit pendant une semaine.

Ce relevé permet aussi de vérifier si la personne concernée atteint le seuil d'entrée de l’assurance dépendance ou non.

Etablissement qui héberge les personnes dépendantes de jour et de nuit et leur apporte tous les aides et soins qui leur sont nécessaires.

Il y a deux types d'établissements d'aides et de soins:

• les établissements à séjour continu (ESC)
• les établissements à séjour intermittent (ESI).

Les établissements à séjour continu (ESC) sont des établissements où la personne réside de manière permanente et qui s’adressent essentiellement aux personnes âgées. Il s’agit notamment des « Centres intégrés pour personnes âgées – CIPA », appelées « Maisons de retraite » en langage courant, et des « Maisons de soins ».

Dans les établissements à séjour intermittent la personne alterne entre le séjour en établissement et le séjour à domicile. Ces établissements s'adressent uniquement aux personnes en situation de handicap.

Professionnel de santé (médecin, infirmier, infirmier psychiatrique, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue) de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) qui évalue l’état de dépendance du demandeur, à domicile, dans les locaux de l’AEC ou en établissement. Il est en principe le référent du dossier et en garantit le suivi.

L’évaluation de l’état de dépendance du demandeur est réalisée par un professionnel de la santé (médecin, infirmier, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue) de l'AEC. Il est en principe le référent du dossier et en garantit le suivi.

Lors de l’évaluation, le référent examine les capacités du demandeur à réaliser les actes essentiels de la vie. Il interroge le demandeur et, selon les cas, la personne qui participe aux aides et soins.

L’évaluation a lieu au domicile du demandeur, dans les locaux de l'AEC ou en établissement. Le demandeur sera averti du rendez-vous de l'évaluation par téléphone et/ou par courrier.

Les prestations en nature et les prestations en espèces sont payées selon un système de forfaits.

Si la personne dépendante vit en établissement, le forfait de prestations en nature est directement payé à cet établissement.

Si la personne dépendante vit à domicile et si elle profite de l’intervention d’un réseau d’aides et de soins (RAS), le forfait de prestations en nature est directement payé au RAS. Dans le cas où un aidant reconnu par l’AEC intervient, le forfait de prestations en espèces est alloué à la personne dépendante. Il est destiné à l’aidant.

En fonction des besoins en aides et soins dans les actes essentiels de la vie (AEV), la personne dépendante se voit attribuer un des 15 niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins.

Chacun de ces 15 niveaux correspond à un intervalle de minutes de prise en charge dont la personne dépendante a droit pendant une semaine.

Service professionnel (réseau d’aides et de soins, centre semi-stationnaire ou établissement) qui a un contrat avec la CNS et qui apporte tous les aides et soins nécessaires à la personne dépendante.

Si la personne dépendante vit à domicile et qu’elle dispose d’un aidant reconnu par l’AEC, il est possible de convertir une partie de la prestation en nature (aide apportée par un réseau d’aides et de soins-RAS) en une prestation en espèces.

Seules les prestations en nature pour les actes essentiels de la vie et pour les activités d’assistance à l’entretien du ménage peuvent être remplacées par une prestation en espèces.

Il existe 10 forfaits de prestations en espèces différents, selon l'importance de la prise en charge assurée par l'aidant. Ce forfait est alloué à la personne dépendante. Il est destiné à rémunérer l’aidant qui apporte les aides et soins.

Les prestations en espèces sont dues à partir de la date de la notification de la décision si le demandeur est reconnu comme dépendant et si la personne privée assurant les aides et soins est reconnue comme aidant.

Dans le cadre de l'assurance dépendance, lorsqu’on évoque l’aide apportée par un service professionnel (réseau d'aides et de soins, centre semi-stationnaire ou établissement), on parle de prestation en nature.

Il existe 16 forfaits différents selon l'importance des aides et soins requis dans le domaine des actes essentiels de la vie. Ce forfait est directement payé par la CNS aux prestataires. Le cas échéant, les frais relatifs aux différentes activités accordées sont également directement payés au prestataire.

La prestation en nature est due à partir de la date de la demande si le demandeur est reconnu comme dépendant.

Professionnel de la santé ou médecin de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) qui s'occupe plus particulièrement du dossier d'une personne dépendante.

Souvent il s’agit de la personne qui évalue l’état de dépendance. Lorsque la personne dépendante a une question en relation avec son dossier, elle peut contacter directement le référent. Le nom du référent ainsi que ses coordonnées sont communiqués lors de l'évaluation sur une fiche de visite.

En cas de maintien à domicile, on parle de répartition des prestations s’il y a intervention d’un réseau d’aides et de soins (RAS) et d’un aidant pour assurer les aides et soins auprès de la personne dépendante. La répartition des aides et soins à fournir entre le RAS et l’aidant est réalisée par le référent de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) lors de l’évaluation.

La répartition des actes permettra de fixer les forfaits de payement :

• le forfait de prestations en nature qui sera payé au réseau en échange de ses soins
• le forfait de prestations en espèces qui sera versé à la personne dépendante afin de dédommager l'aidant pour ses soins.

Les réseaux d'aides et de soins (RAS) sont les services professionnels qui ont un contrat avec la CNS et qui apportent les aides et soins à la personne dépendante qui se trouve à domicile.

Terme utilisé dans l'assurance dépendance pour évoquer le minimum d'aides et soins requis pour bénéficier des prestations de l'assurance dépendance. Ce minimum correspond à 3,5 heures par semaine pour les actes essentiels de la vie (AEV).

La synthèse de prise en charge accompagne toujours la décision pour aides et soins de l’assurance dépendance.

Elle informe sur :

• les différentes prestations auxquelles la personne dépendante a droit ;
• le niveau de besoins hebdomadaires en aides et soins ;
• les descriptions détaillées des aides et soins à fournir ;
• l’identification de l’aidant, la répartition des aides et soins entre l’aidant et le réseau d’aides et de soins le cas échéant ;
• les forfaits de payement ;
• les aides techniques ou adaptations du logement à accorder suite à l’évaluation.

Cette synthèse de prise en charge est communiquée à la personne dépendante et au prestataire, le cas échéant.