Häufig verwendete Begriffe in der Pflegeversicherung

Dieser grundlegende Begriff in der Pflegeversicherung bezeichnet die Aktivitäten in den folgenden 5 Bereichen:

• Körperhygiene
• Toilettengang
• Ernährung
• An-/Auskleiden
• Mobilität

Die Hilfe- und Pflegeleistungen in diesen Bereichen sind entscheidend, um eine Person als pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes einzustufen. Der Hilfebedarf im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens muss mindestens 3,5 Stunden pro Woche entsprechen. Diese 3,5 Stunden pro Woche sind das, was man in der Pflegeversicherung als Mindestbedarf bezeichnet.

Die Bewertungs- und Kontrollbehörde (AEC) der Pflegeversicherung ist eine Behörde, die dem Ministerium für Gesundheit und soziale Sicherheit untersteht.

Ihre Aufgabe besteht darin, die Pflegebedürftigkeit der Antragsteller zu bewerten. Sie bestimmt die Leistungen, auf die eine pflegebedürftige Person Anspruch hat.

Zu ihren Aufgaben gehören zudem die Information und Beratung sowie die Kontrolle der Qualität der erbrachten Leistungen.

Die Pflegeperson ist eine Drittperson, welche die Hilfe- und Pflegeleistungen für die pflegebedürftige Person ganz oder teilweise in deren häuslichem Umfeld erbringt, ohne zu einem Pflegedienst zu gehören.

Bei dieser Drittperson kann es sich um einen Familienangehörigen oder eine nahestehende Person, eine Person mit einem Arbeitsvertrag oder eine Fachkraft, die nicht zu einem Pflegedienst gehört, handeln.

Bei der Bewertung entscheidet die AEC, ob die Person, die sich an den Hilfe- und Pflegeleistungen beteiligt, als Pflegeperson im Sinne des Gesetzes anerkannt werden kann. Dann besteht die Möglichkeit, einen Teil der Sachleistung in eine Geldleistung umzuwandeln.

Die Pflegeversicherung übernimmt unter bestimmten Bedingungen die Rentenversicherungsbeiträge der Pflegeperson, die an der häuslichen Pflege beteiligt ist. Nähere Informationen erhalten Sie bei der Zentralstelle der Sozialversicherungen (Centre Commun de la Sécurité sociale): 40141-1, www.ccss.lu).

Die CNS ist das Verwaltungsorgan der Pflegeversicherung.

Der Antragsteller schickt den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung an die CNS, welche den Versicherungsstatus und die Vollständigkeit des Antrags prüft.

Die CNS ist ebenfalls der Entscheidungsträger (auf der Grundlage der Stellungnahme der AEC) und kümmert sich um die Auszahlung der Leistungen. Sie erstellt das Budget der Pflegeversicherung und kontrolliert die Ausgaben.

Die teilstationären Zentren nehmen pflegebedürftige Personen tagsüber auf. Gemeinhin werden sie „Tageszentren“ oder „Tagesstätten“ genannt.

Pflegebedürftige Personen erhalten dort während ihres Aufenthalts alle erforderlichen Hilfe- und Pflegeleistungen. Zudem gelangen sie in den Genuss von an ihren Gesundheitszustand angepassten Betreuungsaktivitäten.

Fachkraft des Pflegedienstes, die für die Organisation der Arbeit des Personals zuständig ist, das die Pflege und Hilfe im häuslichen Umfeld erbringt. Die pflegebedürftige Person kann sich mit allen Fragen zur konkreten Organisation ihrer täglichen Pflege an ihn wenden.

Der Entscheid wird von der CNS auf der Grundlage der Stellungnahme der AEC getroffen und von der Nationalen Gesundheitskasse (CNS) an den Antragsteller geschickt.

Mit diesem Entscheid wird der Antragsteller davon in Kenntnis gesetzt, ob er als pflegebedürftig anerkannt wird und ab welchem Datum er Anspruch auf die Leistungen hat.

Mit dem Entscheid erhält er eine Dokumentation der durchzuführenden Leistungen. Darin werden die einzelnen Leistungen aufgeführt, auf die die pflegebedürftige Person Anspruch hat, sowie der wöchentliche Bedarf an Hilfe- und Pflegeleistungen und die zu zahlenden Pauschalen.

Zudem wird erklärt, wie der Entscheid angefochten werden kann, falls der Antragsteller nicht mit den bewilligten Leistungen einverstanden ist.

Nach der Bewertung der Pflegebedürftigkeit hält der zugeteilte Sachbearbeiter die benötigten Hilfe- und Pflegeleistungen, auf die die pflegebedürftige Person während einer Woche Anspruch hat, in einer Dokumentation fest.

Anhand dieser Aufstellung kann auch geprüft werden, ob die betroffene Person den Mindestbedarf der Pflegeversicherung erreicht hat oder nicht.

Einrichtung, in der pflegebedürftige Personen tagsüber und nachts untergebracht sind und die die von ihnen benötigten Hilfe- und Pflegeleistungen erbringt.

Es gibt zwei Arten von Hilfe- und Pflegeeinrichtungen:

• Einrichtungen für den ständigen Aufenthalt
• Einrichtungen für den zeitweiligen Aufenthalt.

Einrichtungen für den ständigen Aufenthalt sind Einrichtungen, in denen pflegebedürftige Personen ständig leben und die sich vorwiegend an Senioren richten. Dabei handelt es sich insbesondere um die „Centres intégrés pour personnes âgées – CIPA“, gemeinhin als „Maisons de retraite“ (Seniorenheime) bekannt, und die „Maisons de soins“ (Pflegeheime).

In den Einrichtungen für den zeitweiligen Aufenthalt halten sich die Bewohner abwechselnd in der Einrichtung und zu Hause auf.  Solche Einrichtungen richten sich nur an Personen mit einer Behinderung.

Angehöriger der Gesundheitsberufe (Arzt, Krankenpfleger, Krankenpfleger der Psychiatrie, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Psychologe) der Bewertungs- und Kontrollbehörde (AEC), der die Pflegebedürftigkeit der Antragsteller zu Hause, in den Räumlichkeiten der AEC oder in einer Einrichtung bewertet. In der Regel ist diese Person auch der zuständige Sachbearbeiter und kümmert sich um die entsprechenden Folgemaßnahmen.

Die Bewertung der Pflegebedürftigkeit des Antragstellers wird von einem Angehörigen der Gesundheitsberufe (Arzt, Krankenpfleger, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Psychologe) der AEC durchgeführt. Diese Person ist in der Regel der zuständige Sachbearbeiter und kümmert sich um die entsprechenden Folgemaßnahmen.

Bei der Bewertung untersucht der Sachbearbeiter die Fähigkeiten des Antragstellers in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens. Er befragt den Antragsteller und gegebenenfalls die Person, die an den Hilfe- und Pflegeleistungen beteiligt ist.

Die Bewertung findet am Wohnsitz des Antragstellers, in den Räumlichkeiten der AEC oder in einer Einrichtung statt. Der Antragsteller wird telefonisch und/oder per Post über den Termin der Bewertung informiert.

Die Auszahlung der Sachleistungen und der Geldleistungen erfolgt nach einem Pauschalsystem. Lebt die pflegebedürftige Person in einer Einrichtung, wird die Pauschale für die Sachleistungen direkt an diese Einrichtung gezahlt.

Lebt die pflegebedürftige Person in ihrem häuslichen Umfeld und nimmt einen Pflegedienst in Anspruch, wird die Pauschale für die Sachleistungen direkt an diesen Pflegedienst gezahlt. Nimmt sie die Dienste einer von der AEC anerkannten Pflegeperson in Anspruch, wird die Pauschale für die Geldleistungen an die pflegebedürftige Person gezahlt. Die leitet sie an die Pflegeperson weiter.

Je nach ihrem Bedarf an Hilfe- und Pflegeleistungen im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens (AEV) wird der pflegebedürftigen Person eine der 15 Stufen an wöchentlichem Bedarf an Hilfe- und Pflegeleistungen zugewiesen.

Jede dieser 15 Stufen entspricht einem in Minuten gemessenen übernommenen Zeitrahmen, auf den die pflegebedürftige Person pro Woche Anspruch hat.

Fachdienst (Pflegedienst, teilstationäres Zentrum oder Einrichtung), der einen Vertrag mit der Nationalen Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) abgeschlossen hat und alle erforderlichen Hilfe- und Pflegeleistungen an die pflegebedürftige Person erbringt.

Lebt die pflegebedürftige Person in ihrem häuslichen Umfeld und wird von einer von der AEC anerkannten Pflegeperson unterstützt, besteht die Möglichkeit, einen Teil der Sachleistung (von einem Pflegedienst erbrachte Hilfeleistung) in eine Geldleistung umzuwandeln.

Nur die Sachleistungen für die Aktivitäten des täglichen Lebens und für die Unterstützung bei hauswirtschaftlichen Tätigkeiten können durch Geldleistungen ersetzt werden.

Es gibt 10 Pauschalen bei den Geldleistungen je nach Ausmaß der durch die Pflegeperson übernommenen Betreuung. Diese Pauschale wird der pflegebedürftigen Person ausgezahlt. Sie dient der Vergütung der Pflegeperson, die die Hilfe- und Pflegeleistungen erbringt.

Die Geldleistungen werden ab dem Datum der Mitteilung des offiziellen Entscheids geschuldet, wenn der Antragsteller als pflegebedürftig anerkannt wird und die Privatperson, die die Hilfe- und Pflegeleistungen erbringt, als Pflegeperson anerkannt wird.

Wenn im Rahmen der Pflegeversicherung die Rede von durch einen Fachdienst (Pflegedienst, teilstationäres Zentrum oder Einrichtung) erbrachten Hilfeleistungen ist, spricht man von Sachleistungen.

Es gibt 16 verschiedene Pauschalen je nach Ausmaß der bei den Aktivitäten des täglichen Lebens benötigten Hilfe- und Pflegeleistungen. Diese Pauschale wird direkt von der CNS an die Leistungserbringer gezahlt. Gegebenenfalls werden die Kosten für die zusätzlich bewilligten Aktivitäten ebenfalls direkt an den Leistungserbringer gezahlt.

Die Sachleistung wird ab dem Datum der Antragstellung geschuldet, sofern der Antragsteller als pflegebedürftig anerkannt wird.

Angehöriger der Gesundheitsberufe oder Arzt der Bewertungs- und Kontrollbehörde (Administration d'évaluation et de contrôle - AEC), der für die Akte einer pflegebedürftigen Person zuständig ist.

Oft handelt es sich dabei um die Person, die die Pflegebedürftigkeit bewertet. Hat die pflegebedürftige Person eine Frage zu ihrer Akte, kann sie sich direkt an den Sachbearbeiter wenden. Der Name des Sachbearbeiters sowie seine Kontaktdaten werden anlässlich der Bewertung auf einem Besuchsbogen mitgeteilt.

Bei einem Verbleib im häuslichen Umfeld spricht man von Aufteilung der Leistungen, wenn sowohl ein Pflegedienst als auch eine Pflegeperson Hilfe- und Pflegeleistungen bei der pflegebedürftigen Person erbringen. Die Aufteilung der zu erbringenden Hilfe- und Pflegeleistungen zwischen dem Pflegedienst und der Pflegeperson wird bei der Bewertung vom Sachbearbeiter der Bewertungs- und Kontrollbehörde (AEC) vorgenommen.

Anhand der Aufteilung der Leistungen können die zu zahlenden Pauschalen festgesetzt werden:

• die Pauschale für Sachleistungen, die für die Pflegeleistungen an den Pflegedienst gezahlt wird
• die Pauschale für Geldleistungen, die an die pflegebedürftige Person gezahlt wird, um die Pflegeperson für die erbrachten Pflegeleistungen zu vergüten.

Bei den Pflegediensten handelt es sich um Fachdienste, die einen Vertrag mit der Nationalen Gesundheitskasse (Caisse nationale de santé - CNS) geschlossen haben und bei einer im häuslichen Umfeld lebenden Person Hilfe- und Pflegeleistungen erbringen.

In der Pflegeversicherung verwendeter Begriff für das Minimum an Hilfe- und Pflegeleistungen, um Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung zu haben. Dieser Mindestbedarf liegt bei 3,5 Stunden pro Woche für die Aktivitäten des täglichen Lebens (Actes essentiels de la vie - AEV).

Mit dem Entscheid über die Hilfe- und Pflegeleistungen der Pflegeversicherung geht immer eine Dokumentation der durchzuführenden Leistungen einher.

Sie gibt Auskunft über:

• die einzelnen Leistungen, auf die die pflegebedürftige Person Anspruch hat;
• den wöchentlichen Bedarf an Hilfe- und Pflegeleistungen;
• die ausführlichen Beschreibungen der zu erbringenden Hilfe- und Pflegeleistungen;
• die Personalien der Pflegeperson und gegebenenfalls die Aufteilung der Hilfe- und Pflegeleistungen zwischen der Pflegeperson und dem Pflegedienst;
• die zu zahlenden Pauschalen;
• die technischen Hilfsmittel oder die aufgrund der Bewertung zu bewilligende Wohnraumanpassung.

Diese Dokumentation wird der pflegebedürftigen Person und gegebenenfalls dem Leistungserbringer übermittelt.